Urząd Miejski w Zabrzu
Wydział Podatków i Opłat Lokalnych
ul. Powstańców Śl. 5-7, 41-800 Zabrze
tel.: (32) 37-33-385, fax: (32) 37-33-361
e-mail: sekretariat_on@um.zabrze.pl 
WNIOSEK WP-10
Wniosek o zwrot opłaty skarbowej 
nr wydania: 1; data aktualizacji: 10.08.2012 r. 	

Zabrze, dnia .............................................
Wnioskodawca:
Nazwisko, imię ...................................................................................................................................................................
Adres ...........................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji ...........................................................................................................................................
Telefon .....................................................PESEL………………………….……………

Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej z tytułu………………………….…………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

uiszczonej w dniu…………………….. w wysokości……………zł:   w kasie Urzędu Miejskiego w Zabrzu*, 

przelewem na konto*, u inkasenta opłaty skarbowej…………………………………………………..…

od wniosku / zgłoszenia o dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia, zezwolenia (pozwolenia, 

koncesji)*   w organie administracji publicznej…………………………………………………………….

UZASADNIENIE WNIOSKU

……………………………..………………………………………………………………………………

……………………………..………………………………………………………………………………
……………………………..………………………………………………………………………………
……………………………..………………………………………………………………………………

Zwrotu proszę dokonać *:
□ gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Zabrzu, 
□ przelewem na wskazany rachunek bankowy:

□ na adres domowy (zwrot pomniejszony o koszt przekazu pocztowego). 

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity 
Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze  zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski 
w Zabrzu, ul. Powstańców Śląskich 5 -7 danych dotyczących mojej osoby w postępowaniu.

.............................................................
* niepotrzebne skreślić                                                                              (podpis wnioskodawcy)                                                                                                                                                           

Załączniki:
- Do wniosku należy załączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej (oryginał).