Zabrze, dnia 	
pieczęć jednostki	
	
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że działając w imieniu
Nazwa Podmiotu — miejskiej jednostki organizacyjnej	
	
z siedzibą
Siedziba Podmiotu:	
	
wyrażam zgodę na przyjęcie do majątku niżej wymienionych rzeczy ruchomych, 
Wykaz majątku, który powstanie :	
	
które powstaną / zostaną zakupione w wyniku realizacji w ramach Budżetu obywatelskiego zadania publicznego zatytułowanego:
Nazwa projektu:	
	
zgłoszonego przez
Imię i nazwisko wnioskodawcy:	
	
Informuję równocześnie, że rzeczy będą znajdować się w lokalizacji:
Miejsce wykorzystania / przechowywania ruchomości, które powstaną / zostaną zakupione:	

Podpis dyrektora miejskiej jednostki organizacyjnej