Zabrze, dnia 	
pieczęć jednostki	
	
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że działając w imieniu
Nazwa Podmiotu — miejskiej jednostki organizacyjnej	
	
z siedzibą
Siedziba Podmiotu:	
	
wyrażam zgodę na: 
realizację w ramach Budżetu obywatelskiego zadania publicznego zatytułowanego:
Nazwa projektu:	
	
zgłoszonego przez
Imię i nazwisko wnioskodawcy:	
	
a po zakończeniu jego realizacji administrowanie nowo wybudowanym obiektem zlokalizowanym w Zabrzu:
Lokalizacja planowanego obiektu (ulica, numer posesji, numer działki ewidencyjnej):	

Podpis dyrektora miejskiej jednostki organizacyjnej