LISTA POPARCIA
PROJEKTU MIESZKAŃCA W RAMACH KONSULTACJI W FORMIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
dotyczących wyboru zadań do ujęcia w projekcie budżetu miasta Zabrze na rok 2024
UWAGA! Dokument obowiązkowy tylko dla projektów składanych do Puli ogólnomiejskiej (wymagane jest 50 podpisów osób popierających).

NAZWA PROJEKTU	
WNIOSKODAWCA		
i Informacje
Wnioskodawca nie podpisuje się na poniższej liście.
Poprzeć wniosek mogą Mieszkańcy Zabrza, którzy ukończyli 16 lat.
Administratorem danych osobowych od chwili wpływu do Urzędu Miejskiego w Zabrzu będzie Prezydent Miasta Zabrze.
Pełne zasady budżetu obywatelskiego [Uchwała i Zarządzenie z Regulaminem wraz z klauzulą informacyjną] są dostępne w internecie:  www.bip.miastozabrze.pl => Budżet i finanse => Budżet obywatelski => X edycja oraz  um.miastozabrze.pl => dla mieszkańców => budżet obywatelski => X edycja oraz  w sekretariacie Wydziału Budżetu i Analiz Finansowych Urzędu Miejskiego, który mieści się przy ul. Religi 1, pok. 201, z klauzulą informacyjna można zapoznać się również w punkcie, w którym można pobrać formularze wniosku: Punkt Obsługi Klienta mieszczący się na parterze przy wejściu głównym do budynku Urzędu Miejskiego; ul. Powstańców Śląskich 5-7.
Wnioskodawców prosimy, aby przy zbieraniu podpisów dysponowali w/w klauzulą informacyjną i mieli możliwość udostępnienia jej treści osobom popierającym.	
Oświadczam, że jestem Mieszkanką / Mieszkańcem Zabrza oraz, że popieram wyżej wymieniony projekt składany przez wnioskodawcę w ramach Budżetu obywatelskiego, co potwierdzam składając własnoręczny podpis.
Równocześnie oświadczam, że zapoznałem się / miałem możliwość zapoznania się z zasadami konsultacji z mieszkańcami w formie Budżetu obywatelskiego (w tym z zasadami i celami przetwarzania danych osobowych – klauzula informacyjna).	
LP	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Ukończyłem 16 lat (napisać TAK)	Podpis	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					
26					
27					
28					
29					
30					
31					
32					
33					
34					
35					
36					
37					
38					
39					
40					
41					
42					
43					
44					
45					
46					
47					
48					
49					
50