PROJEKT MIESZKAŃCA W RAMACH 
KONSULTACJI W FORMIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
dotyczących wyboru zadań do ujęcia w projekcie budżetu miasta Zabrze na rok 2024

CZĘŚĆ 1: DANE WNIOSKODAWCY	
	
IMIĘ		

NAZWISKO		

UKOŃCZYŁEM 16 LAT		NIE		TAK	
 Informacja: Zgłaszać projekty (oraz je popierać) mogą mieszkańcy Zabrza, którzy skończyli 16 lat.	

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:	

ULICA		

NR DOMU		NR MIESZKANIA		

KOD POCZTOWY			–				Zabrze	
	
Proszę wskazać nazwę jednostki pomocniczej (dzielnicy) zamieszkania.	
	Biskupice
	Centrum Południe
	Centrum Północ
	Grzybowice
	Guido
	Helenka
	Kończyce		Maciejów
	Makoszowy
	Mikulczyce
	Osiedle Mikołaja Kopernika
	Osiedle Młodego Górnika
	Osiedle Tadeusza Kotarbińskiego
	Pawłów		Poremba
	Rokitnica
	Skłodowskiej-Curie
	Śródmieście
	Zaborze Południe
	Zaborze Północ
	Zandka	

E-MAIL		

TELEFON KONTAKTOWY		

	Prosimy o wpisanie danych kontaktowych (e-mail i / lub telefon). Z uwagi na sprawność procesu oceny preferowanymi formami korespondencji jest kolejno e-mail, telefon i korespondencja pocztowa.	

CZĘŚĆ 2: OKREŚLENIE PROJEKTU	

NAZWA PROJEKTU
(max 150 znaków)		

WARTOŚĆ PROJEKTU BRUTTO		

STRESZCZENIE PROJEKTU (max 250 znaków)	

	
PROSZĘ WSKAZAĆ KATEGORIĘ PROJEKTU (max. 3 kategorie)	
	edukacja
	kultura
	sport
	ochrona środowiska		zdrowie
	pomoc społeczna
	zieleń miejska
	przestrzeń publiczna		drogi / komunikacja
	telekomunikacja	
	inna (proszę określić)		

CZĘŚĆ 3: PULA, DO KTÓREJ PROJEKT JEST SKŁADANY	

Proszę wskazać nazwę jednostki pomocniczej, w której projekt będzie realizowany lub zaznaczyć, że projekt składany jest do puli, która obejmuje całe Zabrze	
	Pula obejmująca całe Zabrze (projekt ogólnomiejski),
	projekt dzielnicowy.	
W przypadku zaznaczenia w poprzednim polu wyboru „projekt dzielnicowy” proszę wskazać odpowiednią dzielnicę (jednostkę pomocniczą).	
	Biskupice
	Centrum Południe
	Centrum Północ
	Grzybowice
	Guido
	Helenka
	Kończyce		Maciejów
	Makoszowy
	Mikulczyce
	Osiedle Mikołaja Kopernika
	Osiedle Młodego Górnika
	Osiedle Tadeusza Kotarbińskiego
	Pawłów		Poremba
	Rokitnica
	Skłodowskiej-Curie
	Śródmieście
	Zaborze Południe
	Zaborze Północ
	Zandka	

CZĘŚĆ 4: LOKALIZACJA PROJEKTU	

ULICA, NR DOMU / SKRZYŻOWANIE ULIC / CIĄG ULIC		

Informacje uściślające lokalizację (jeśli zasadne)		

JEŚLI TO MOŻLIWE PROSIMY O WSKAZANIE NUMERÓW DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH 
[do sprawdzenia: http://siot.um.zabrze.pl/imap/?gpmap=gp2]	

	

CZĘŚĆ 5: UZASADNIENIE PROJEKTU	

ZASIĘG ODDZIAŁYWANIA PROJEKTU	

	
DLA JAKICH GRUP ODBIORCÓW (BENEFICJENTÓW) PROJEKT JEST PRZEZNACZONY 	
	Dzieci
	Młodzież
	Osoby z niepełnosprawnościami
	Inne grupy beneficjentów, proszę określić		Dorośli 
	Osoby starsze
	Przyroda 	

	
SZACUNKOWO OKREŚLONA ILOŚĆ OSÓB KORZYSTAJĄCYCH Z PROJEKTU PO JEGO REALIZACJI (beneficjentów) [proszę oszacować liczbę beneficjentów]	

	
OPIS ZASAD PUBLICZNEJ DOSTĘPNOŚCI EFEKTÓW REALIZACJI PROJEKTU, OKREŚLENIE PROPONOWANEGO DYSPONENTA EFEKTÓW REALIZACJI PROJEKTU (a w sytuacji kiedy uzasadnione — opis przebiegu realizacji projektu).	

	
PRZEWIDYWANE CELE DO OSIĄGNIĘCIA	

	
CZĘŚĆ 6: SZACUNKOWY KOSZT PROJEKTU	

SZACUNKOWY KOSZTORYS REALIZACJI PROJEKTU (W RAZIE POTRZEBY PROSZĘ ROZSZERZYĆ LUB DOŁĄCZYĆ W FORMIE ZAŁĄCZNIKA)	
Lp	Element kosztu	Wartość	Podstawa szacunku	

				

				
				
—	Wartość projektu brutto		—	
 
Do wniosku dołączam następujące załączniki 
(proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat po lewej stronie i wpisać liczbę kart po prawej stronie):	Liczba kart	
	Lista poparcia — załącznik obowiązkowy tylko dla projektów składanych do puli ogólnomiejskiej.		
	Zgoda kierownika miejskiej jednostki organizacyjnej na wykonanie projektu na terenie w trwałym zarządzie tego kierownika — załącznik obowiązkowy, gdy roboty budowlane mają być wykonane na takim terenie		
	Zgoda kierownika miejskiej jednostki organizacyjnej na przejęcie zarządzania rzeczą ruchomą powstałą w wyniku wykonania projektu — załącznik obowiązkowy, gdy rzeczy ruchome mają być zaliczone do środków (trwałych) tej jednostki		
	Mapka — załącznik fakultatywny		
	Szkic rozwiązania — załącznik fakultatywny		
	Kosztorys — załącznik fakultatywny (prosimy wstawić dodatkowe wiersze w części 5 niniejszego wniosku, a jeśli tego nie można zrobić prosimy dołączyć jeśli w części 5 wniosku jest za mało wierszy)		
	Inny, jaki ………………		

	
	Oświadczenia obowiązkowe — brak potwierdzenia uniemożliwi procedowanie wniosku, prosimy potwierdzić oświadczenia obowiązkowe O.1 – O.4 przez złożenie własnoręcznego podpisu pod nimi w przewidzianym miejscu.	

Przedkładam powyższy wniosek do Budżetu obywatelskiego i oświadczam, iż:	
O.1	wszystkie informacje podane w formularzu są zgodne z aktualnym stanem faktycznym,	
O.2	wyrażam zgodę na publikację projektu w związku z realizacją procedury Budżetu obywatelskiego,	
O.3	zapoznałam(-em) się / miałem możliwość zapoznania się z zasadami konsultacji z mieszkańcami w formie Budżetu obywatelskiego (Uchwałą Rady Miasta Zabrze i Zarządzeniem Prezydenta Miasta Zabrze dotyczących konsultacji z mieszkańcami w formie budżetu obywatelskiego w tym z zasadami i celami przetwarzania danych osobowych — klauzula informacyjna) i wyrażam zgodę na procedowanie wniosku wg tych zasad,	
O.4	jestem uprawniona / uprawniony, zgodnie z aktualną Uchwałą Rady Miasta Zabrze dotyczącą Budżetu obywatelskiego, do zgłoszenia wniosku ponieważ zamieszkuję w Zabrzu.	
Zabrze, ………………….	…………………………………………………
	Data	Podpis wnioskodawcy
	Oświadczenia F.1 i F.2 są fakultatywne — brak potwierdzenia nie uniemożliwi procedowania wniosku, potwierdzenie poszczególnych oświadczeń — wg własnej woli Wnioskodawcy — prosimy dokonać przez złożenie własnoręcznego podpisu pod każdym z nich w przewidzianym miejscu.	
	
F.1	Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska w materiałach promocyjnych mojego projektu oraz budżetu obywatelskiego (Niepodpisanie oświadczenia spowoduje, że nie będzie publikowana informacja o imieniu i nazwisku autora projektu w takich materiałach na stronie miastozabrze.pl i w Biuletynie Informacji Publicznej).**	
Zabrze, ………………….	…………………………………………………
	Data	Podpis wnioskodawcy
F.2	Oświadczam, że posiadam autorskie prawa majątkowe do załączonych do wniosków materiałów i wyrażam zgodę na ich nieodpłatne wykorzystanie przez Miasto Zabrze w materiałach promocyjnych mojego projektu oraz budżetu obywatelskiego (Niepodpisanie oświadczenia uniemożliwi publikację dodatkowych materiałów dołączonych do wniosku, takich jak zdjęcia, mapki, schematy i t.p., w takiej sytuacji materiały te posłużą tylko do oceny wniosku. Nie publikujemy typowych materiałów reklamowych producentów. Zachęcamy do dołożenia dodatkowych materiałów.).**	
Zabrze, ………………….	…………………………………………………
	Data	Podpis wnioskodawcy

**	Oświadczenie opcjonalne, jego brak nie uniemożliwia rozpatrzenia wniosku, Mieszkaniec ma prawo cofnięcia zgody wyrażonej tym oświadczeniem w każdej chwili. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.