LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH 
PROJEKT MIESZKAŃCA W RAMACH KONSULTACJI W FORMIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
dotyczących wyboru zadań do wpisania do projektu budżetu miasta Zabrze na rok 2021
UWAGA! Dokument obowiązkowy tylko dla projektów składanych do puli ogólnomiejskiej (wymagane jest 50 podpisów osób popierających).

NAZWA PROJEKTU	
WNIOSKODAWCA		
i Informacje
Wnioskodawca nie podpisuje się na poniższej liście.
Poprzeć wniosek mogą mieszkańcy Zabrza, którzy skończyli 16 lat.
Administratorem danych osobowych od chwili wpływu do Urzędu Miejskiego w Zabrzu będzie Prezydent Miasta Zabrze.
Pełen Regulamin [wraz z klauzulą informacyjną] jest dostępny w internecie:  www.bip.um.zabrze.pl => Budżet i finanse => Budżet obywatelski => VII edycja oraz  um.zabrze.pl => dla mieszkańców => budżet obywatelski => VII edycja oraz  w sekretariacie Wydziału Budżetu i Analiz Finansowych Urzędu Miejskiego, który mieści się przy ul. Religi 1, pok. 201, z klauzulą informacyjna można zapoznać się również w punkcie, w którym można pobrać formularze wniosku: Punkt Obsługi Klienta mieszczący się na parterze przy wejściu głównym do budynku Urzędu Miejskiego; ul. Powstańców Śląskich 5-7.
Wnioskodawców prosimy, aby przy zbieraniu podpisów dysponowali w/w klauzulą informacyjną i mieli możliwość udostępnienia jej treści osobom popierającym.	
Oświadczam, że jestem mieszkanką / mieszkańcem Zabrza oraz, że popieram wyżej wymieniony projekt składany przez wnioskodawcę w ramach budżetu obywatelskiego, co potwierdzam składając własnoręczny podpis.
Równocześnie oświadczam, że zapoznałem się / miałem możliwość zapoznania się z Regulaminem konsultacji z mieszkańcami w formie budżetu obywatelskiego (w tym z zasadami i celami przetwarzania danych osobowych – kaluzula informacyjna).	
LP	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Wiek (lat)	Podpis	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					
26					
27					
28					
29					
30					
31					
32					
33					
34					
35					
36					
37					
38					
39					
40					
41					
42					
43					
44					
45					
46					
47					
48					
49					
50