PROJEKT MIESZKAŃCA W RAMACH 
KONSULTACJI W FORMIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO
dotyczących wyboru zadań do wpisania do projektu budżetu miasta Zabrze na rok 2021

CZĘŚĆ 1: DANE WNIOSKODAWCY	
	
IMIĘ		

NAZWISKO		

WIEK (LAT)		
 Informacja: Zgłaszać projekty (oraz je popierać) mogą mieszkańcy Zabrza, którzy skończyli 16 lat.	

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:	

ULICA		

NR DOMU		NR MIESZKANIA		

KOD POCZTOWY			–				Zabrze	
	
Proszę wskazać nazwę jednostki pomocniczej (dzielnicy) zamieszkania.	
	Biskupice
	Centrum Południe
	Centrum Północ
	Grzybowice
	Guido
	Helenka		Kończyce
	Maciejów
	Makoszowy
	Mikulczyce 
	Osiedle Mikołaja Kopernika
	Osiedle Młodego Górnika		Osiedle Tadeusza Kotarbińskiego
	Pawłów
	Rokitnica
	Zaborze Północ
	Zaborze Południe
	Zandka	

TELEFON KONTAKTOWY		

E-MAIL		

CZĘŚĆ 2: OKREŚLENIE PROJEKTU	
 Informacja: projekt powinien mieć charakter inwestycyjny albo remontowo – modernizacyjny.	

NAZWA PROJEKTU
(max 150 znaków)		

WARTOŚĆ PROJEKTU BRUTTO		

STRESZCZENIE PROJEKTU (max 250 znaków)	

	
PROSZĘ WSKAZAĆ KATEGORIĘ PROJEKTU (max. 3 kategorie)	
	edukacja
	kultura
	sport
	ochrona środowiska		zdrowie
	pomoc społeczna
	zieleń miejska
	przestrzeń publiczna		drogi / komunikacja
	telekomunikacja	
	inna (proszę określić)		

CZĘŚĆ 3: PULA, DO KTÓREJ PROJEKT JEST SKŁADANY	

Proszę wskazać nazwę jednostki pomocniczej, w której projekt będzie realizowany lub zaznaczyć, że projekt składany jest do puli, która obejmuje całe Zabrze	
	pula obejmująca całe Zabrze (projekt ogólnomiejski),
	projekt dzielnicowy.	
W przypadku zaznaczenia w poprzednim polu wyboru „projekt dzielnicowy” proszę wskazać odpowiednią dzielnicę (jednostkę pomocniczą).	
	Biskupice
	Centrum Południe
	Centrum Północ
	Grzybowice
	Guido
	Helenka		Kończyce
	Maciejów
	Makoszowy
	Mikulczyce 
	Osiedle Mikołaja Kopernika
	Osiedle Młodego Górnika		Osiedle Tadeusza Kotarbińskiego
	Pawłów
	Rokitnica
	Zaborze Północ
	Zaborze Południe
	Zandka	

ULICA, NR DOMU / SKRZYŻOWANIE ULIC / CIĄG ULIC		

Informacje uściślające lokalizację (jeśli zasadne)		

JEŚLI TO MOŻLIWE PROSIMY O WSKAZANIE NUMERÓW DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH 
[do sprawdzenia: http://gis.um.zabrze.pl/umzabrze/open.jsp (skala nie mniejsza niż 1:25 000)]	

	

CZĘŚĆ 4: UZASADNIENIE PROJEKTU	

ZASIĘG ODDZIAŁYWANIA PROJEKTU	

	
DLA JAKICH GRUP ODBIORCÓW (BENEFICJENTÓW) PROJEKT JEST PRZEZNACZONY 	
	Dzieci
	Młodzież
	Osoby z niepełnosprawnościami
	Inne grupy beneficjentów, proszę określić		Dorośli 
	Osoby starsze
	Przyroda 	

	
SZACUNKOWO OKREŚLONA ILOŚĆ OSÓB KORZYSTAJĄCYCH Z PROJEKTU PO JEGO REALIZACJI (beneficjentów) [proszę oszacować liczbę beneficjentów]	

	
OPIS ZASAD PUBLICZNEJ DOSTĘPNOŚCI EFEKTÓW REALIZACJI PROJEKTU, OKREŚLENIE PROPONOWANEGO DYSPONENTA EFEKTÓW REALIZACJI PROJEKTU (a w sytuacji kiedy uzasadnione — opis przebiegu realizacji projektu).	

	
PRZEWIDYWANE CELE DO OSIĄGNIĘCIA	

	
CZĘŚĆ 5: SZACUNKOWY KOSZT PROJEKTU	

SZACUNKOWY KOSZTORYS REALIZACJI PROJEKTU (W RAZIE POTRZEBY PROSZĘ ROZSZERZYĆ LUB DOŁĄCZYĆ W FORMIE ZAŁĄCZNIKA)	
Lp	Element kosztu	Wartość	Podstawa szacunku	

				

				
				
—	Wartość projektu brutto		—	
 
Do wniosku dołączam następujące załączniki:	Liczba kart	
	Lista poparcia — załącznik obowiązkowy tylko dla projektów składanych do puli ogólnomiejskiej.		
	Zgoda kierownika miejskiej jednostki organizacyjnej na wykonanie projektu na terenie w trwałym zarządzie tego kierownika — załącznik obowiązkowy, gdy roboty budowlane mają być wykonane na takim terenie		
	Zgoda kierownika miejskiej jednostki organizacyjnej na przejęcie zarządzania rzeczą ruchomą powstałą w wyniku wykonania projektu — załącznik obowiązkowy, gdy rzeczy ruchome mają być zaliczone do środków (trwałych) tej jednostki		
	Mapka — załącznik fakultatywny		
	Szkic rozwiązania — załącznik fakultatywny		
	Kosztorys — załącznik fakultatywny (prosimy wstawić dodatkowe wiersze w częsci 5 niniejszego wniosku, a jeśli tego nie można zrobić prosimy dołączyć jeśli w części 5 wniosku jest za mało wierszy)		
	Inny, jaki ………………		

	
Oświadczenia obowiązkowe — brak potwierdzenia uniemożliwi procedowanie wniosku	
	Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Miasta Zabrze, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.	
	Wyrażam zgodę na publikację projektu w związku z realizacją procedury budżetu obywatelskiego.	
	Oświadczam, że zapoznałam(-em) się / miałem możliwość zapoznania się z Regulaminem konsultacji z mieszkańcami w formie budżetu obywatelskiego (w tym z zasadami i celami przetwarzania danych osobowych – klauzula informacyjna) i wyrażam zgodę na procedowanie wniosku wg tak określonych zasad.	
	Oświadczam, że jestem uprawniona / uprawniony, zgodnie z Regulaminem konsultacji z mieszkańcami w formie budżetu obywatelskiego, do zgłoszenia wniosku ponieważ zamieszkuję w Zabrzu.	
	Jestem świadoma(-my) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych miastu Zabrze rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-my) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.	
Oświadczenia fakultatywne — brak potwierdzenia nie uniemożliwi procedowanie wniosku	
	Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska w materiałach promocyjnych mojego projektu oraz budżetu obywatelskiego (Niepodpisanie oświadczenia spowoduje, że nie będzie publikowana informacja o imieniu i nazwisku autora projektu).**	
	Oświadczam, że posiadam autorskie prawa majątkowe do załączonych do wniosków materiałów i wyrażam zgodę na ich nieodpłatne wykorzystanie przez Miasto Zabrze w materiałach promocyjnych mojego projektu oraz budżetu obywatelskiego (Niepodpisanie oświadczenia uniemożliwi publikację dodatkowych materiałów dołączonych do wniosku, takich jak zdjęcia, mapki, schematy i t.p., w takiej sytuacji materiały te posłużą tylko do wstępnej oceny wniosku. Nie publikujemy typowych materiałów reklamowych producentów. Zachęcamy do dołożenia dodatkowych materiałów.).**	

Zabrze, dnia ………………….	…………………………………………………
Podpis wnioskodawcy

**	Oświadczenie opcjonalne, jego brak nie uniemożliwia rozpatrzenie wniosku, mieszkaniec ma prawo cofnięcia zgody wyrażonej tym oświadczeniem w każdej chwili. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.